2. Papillary thyroid carcinoma - Thyroid lobectomy

1. 갑상선암

1) 분류

- 태생학적으로, 기능적으로 다른 두 세포가 있음.

   - follicular cell : 내배엽에서 발생, T4와 갑상글로불린을 합성함. => follicular carcinoma // Papillary carcinoma (둘 다 예후 좋음)

   - parafollicular cell : 신경내분비 조직에서 발생, 칼시토닌을 생성! => medullary thyroid carcinoma (5%미만 차지)

 

2. Papillary thyroid carcinoma(유두상 암종)의 특징

<여포상 암종과의 비교>

- follicular cell carcinoma 중 80~90%를 차지함.

- 여포상 암종이 40~50대에서 흔하나 유두상 암종은 30~40대에서 더 흔함.

- 종양 표면은 불규칙함.

- 종양은 단단함.

- 종양 피막이 대부분 없음.

- 절단면은 모래알색인 회황색임.

- 종종 석회침착이 있음.

- 전이는 혈성이 아니라 주변 림프절로 전이됨. (원격전이 낮음)

- 방사선 치료의 영향 있음.

 

<임상적 특징>

1) 발생빈도

- 90%이상의 10년 생존률로 예후가 매우 좋은 암임.

- 대부분 자연적으로 발생하지만 요오드 섭취와 관련 있다고 알려져 있음. 

 

2) 임상양상

- 막은 형성되지 않으나 경계가 명확한 종양임.

- 젊을수록 경부 림프절로의 전이가 흔함.

- 나이가 많을수록 원격 전이가 많음 (폐, 뼈가 주된 전이장소)

 

3) 미세 유두상 암종 : 유두상 암종 중에서 크기가 1cm미만으로 초음파를 통해 우연히 발견되는 경우. // TNM stage상 2cm미만으로 stage1

 

3. 진단

1) 병력청취, 신체검사, 혈청 TSH검사

2) TSH가 증가했다면 => 진단 초음파

    TSH가 낮다면 => 요오드 스캔 해서 열결절인지 확인

3) TSH증가로 초음파 했을 때 결절이라면 FNA시행! 

     TSH낮아서 열결절인지 봐서 열결절이면 갑상선기능항진증 평가, 치료

4) FNA를 통해 병리검사 해서 악성이면 수술.

   

4. 치료

- 가능하다면 첫번째 치료방법은 수술!

- 수술이 안되면 131I를 이용한 동위원소 치료.

- 방사선 조사는 동위원소 치료가 불가능한 경우에 시행함. 

 

1) 수술

- 범위 : 암종의 잔존 가능성이 없으면서 수술로 인한 불편감 최소화.

- 갑상선 전절제가 재발율이 낮다고 하는 사람도 있고, 반대쪽 재발로 인한 사망률은 변화가 없어 일엽절제술을 하는 사람도 있음.

- 갑상선 전절제를 하면 : 수술 후 재발의 진단과 치료에 방사성 요오드를 사용할 수 있고, 수술 후 추적관찰 시 갑상글로불린을 종양 표지자로 이용할 수 있으므로 조기발견에 도움이 됨.

  But, recurrent laryngeal nerve 마비와 영구적인 부갑상선기능저하증이 문제가 됨!

 

2) 경부 림프절 청소술

- 유두상(papillary carcinoma)에서는 예방적 level6 림프절 청소술을 고려함.

 

3) 수술 후 추적관찰

- 수술 후 갑상선호르몬을 투여하는 것은 갑상선자극호르몬에 의한 암종의 발생을 줄이기 위함.

- 방사성 동위원소의 투여 : 숨어있을 전이된 병변을 치유하기 위함.

 

5. 수술

1) 수기

- sternal notch(맨 윗부분) 위에서 한두 손가락 넓이 위에 자연스럽게 생긴 주름살을 따라 곡선으로 절개함.

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Strap muscle

strap muscle(4쌍; sternohyoid, sternothyroid, omohyoid, thyrohyoid)의 중앙부를 따라 박리해서 갑상선 협부를 찾음.

- strap muscle과 갑상선 사이를 박리함. (근육 침범 발견 시 근육도 절제)

- 바깥쪽으로 박리를 계속 하면 => middle thyroid vein이 있음(얘는 jugular vein의 분지로, 얘를 결찰하면 갑상선 바깥 볼 수 있음)

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Thyroid vein

- 중앙부에서는 윤상연골(cricoid cartilage)과 trachea를 확인하고 수술 시 기준점으로 잡는다.

- 간혹 중앙부에 무명동맥에서 직접 분지하는 최하갑상선동맥이 있으므로 주의한다!

- 갑상선 상극의 박리는 갑상선 엽이 완전히 자유로울 때 마지막에 시행함! 

(아래로 당기면서 피막 부위의 혈관들을 직접 보고 결찰함)

=> 상후두신경(superior laryngeal nerve)의 외측 분지가 손상되지 않도록 앞/뒤 따로따로 결찰함.

* superior laryngeal nerve : CN10, vagus nerve에서 내려온 것. 

Google - 상후두신경

* vagus nerve가 superior laryngeal nerve(음의 높낮이)와 recurrent laryngeal nerve(쉰 목소리)가 됨.

 

- strap muscle과 scm(sterno-cleido-mastoid) muscle 을 바깥으로 당기고 갑상선, 후두, 기관을 안쪽으로 당겨서 신경을 박리함.

-recurrent laryngeal nerve를 확인하고 위쪽으로 박리하면 하갑상선동맥이 신경을 가로질러 갑상선에 분포해 있음!

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Google - Berry ligament

Berry 인대는 신경의 위쪽으로, 갑상선 수술에서 가장 민감하고 주의를 기울여야 함!!

(출혈 시 반드시 지혈)

- 동결절편 검사 확인 후 수액으로 세척하고 지혈, 배액관 삽입 후 봉합함.

 

2) 수술 합병증

- 일시적 or 영구적 recurrent laryngeal nerve손상(일시적인 경우 6개월 내 회복됨)

- superior laryngeal nerve 손상

- 부갑상선 기능 저하증 : 칼슘 저하되어 입 주위, 사지에 감각이상, QT prolongation 등

(정상 칼슘농도 : 8.8~10.4 mg/dL)